FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT

SMP Gelora, SMK Nasional, SMK Ekonomika
Jl. Grogol Raya No. 2 Kel. Grogol Kec. Limo Kota Depok Telp. +62 21 7754635, +62 21 77214832 Fax. +62 21 7754634 Website : http://www.ghamadreamschool.com Email : admin@ghamadreamschool.com

Catatan : semua field harus diisi apabila ada yang di kosongkan anda masukkan ( - ) tanda min.

Keterangan Calon Siswa/Siswi

Nama sekolah yang ditujukan :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
(Format: yyyy-mm-dd)
Agama :
Asal Sekolah :
 

Keterangan Tempat Tinggal

Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
No. Telpon :
(HP or Home or Both, separate with commas)
 

Keterangan Orang Tua/Wali
Nama Ayah :
 
Nama Ibu :
 
   
*Please check all information do you have inserted.